第10回 とおか会

今日は頭部外傷について勉強しました。
おやつは中目黒にある野菜をつかったケーキのお店「ポタジェ」http://www.potager.co.jp/のキャロットケーキでした。
甘すぎず、滑らかでおいしかったです。

第８回Tokyo Stroke Intervention Semminar

暑い日が毎日つづいてますが、勉強会に参加してきました。

症例の発表が中心でしたが、頚動脈ステント留置術時に血圧の低下などないにも係らず、一過性脳虚血を起こした症例を提示されていました。バルーンによる閉塞によるものか、造影剤などによるものか？不思議でした。

その他頭蓋外内頚動脈閉塞症例で症状は既に消失しているのにも係らず、血栓溶解をしにいった症例がありましたが、当初のDSAにて血管解離を考えない理由は何だったのか少し疑問でした。

いろいろ苦労されているようで、勉強になりました。

久しぶりのくも膜下出血

ひさしぶりにくも膜下出血がきました。

一卵性双生児

以前の病院で、一卵性双生児の兄弟が、１年くらいの間隔でくも膜下出血を発症され担当したことが有ります。とっても経過が同じで、遺伝子が大きく関与していることを痛感しました。
他に３組ほど双子症例をみていますが、本当に同じ場所に動脈瘤がありました。
今日も、たまたま一卵性双生児の姉妹がいらっしゃいました。一方に動脈瘤があるといわれ、もう一方も心配で受診した次第ですが、やっぱりありました。しかし、同じ部位の反対側に。
本人たちにあってなんだか納得でした。正確もにておらず、世に言う双子ほど似ていませんでした。遺伝子の螺旋が反対巻き？なのでしょうか。
それにしても、双子は不思議です。

新しいMacBook Po

ついに新しくなりましたね。Mac userの私にとって、MacBook Proが新しくなったのはうれしい限りです。他のWindows メーカーが既にIntelの新しいCore i5やi7に変わっているの何時Macも新しくなるのかと思っていました。
バッテリーも長持ちだし、買い替えたいな。。。
それにしても安くないですか、私が最初に買ったPowerBook 550cは50万くらいしていました。このころは高かったな。

第６回とおか会

毎回、近所のスイーツ（今回は御門屋（みかどや）の揚げまんじゅうでした）をおやつに、１時間くらい勉強会をしています。

今回は「一過性脳虚血発作（TIA)について」勉強しました。
一過性脳虚血発作とは

・24時間以内に消失する局所性脳虚血症状

・ある日突然、片麻痺や半身のしびれ、片眼の視力障害な

どが出現。多くは10分前後で消失する。

・病院を受診したときには症状消失

・脳梗塞の危険性が高い（10~15％が３ヶ月以内に脳梗塞を発症する、特に48時間以内が多い。)

・可及的速やかに発症機序を確定し、脳梗塞発症予防のための治療を直ちに開始しなくてはならない

と言われています。急な半身麻痺や呂律障害、片眼の視力障害などが一時的でて、良くなってもすぐに専門医（脳神経外科、神経内科など）を受診しましょう。

act FASTという言葉を知っていますか？

F:Face(顔）、A:Arm(腕)、S:Speach(ことば）、T:Time(時間）

です。「愛する人を救うために（脳卒中になったとき）」という良くできた歌があります。リンクを張っておきますので一度みてください。

フランス研修終了

今日は残念ながら治療症例はなく、血管撮影が4件で終了でした。
あっという間の4週間でしたが、濃厚な内容でした。
明日の飛行機で帰国です。
これでフランスからのブログは終了です。

今日は小さな動脈瘤

こちらに来てはじめて２ｍｍ台の動脈瘤を見ました。
普通にバルーンとコイルで塞栓、その後ステント置いてました。
ところで、バルーンのガイドワイヤーの先端はいつもJ型に曲げていました。
このほうが安全なんでしょうね。

未破裂ですが。。

34歳未破裂右MCA動脈瘤です。MCA　inferior trunkが完全に動脈瘤から出ています。私ならコイルの適応はないとかんがえますが、これをM1で閉塞試験をして、PCAからのフローを見ていました。colateral flowが少しあるから大丈夫だと判断されたようで、inferior trunkごと動脈瘤を塞栓。
この判断は私にはできません。

塞栓術後のDSAでは確かにPCAからのフロー, choroidal arteryなどからフローがあります。

もちろん術後はICU、血圧あげてくれといっていました。

その他4件でした。終わったのが8時でした。

ONYXで治療方法が変わる！？

今日は外傷性CCFとAcomの再発治療でした。
特に外傷性CCFは興味深い症例でした。

ものすごいシャントです。これを当初はカバードステント（グラフトマスター）を使用する準備をしていましたが、カテーテルがICがわからシャントに入りコイルとオニックスで治療となりました。

コイルもバルーンで一応プロテクトしながらやってますが、やはりコイルのみではSOVフローは減少していますがシャントは消えていません。

ここにオニックスを入れていきます。カテーテルはEchlon10でコイルを入れたカテーテルを使用していました。EchelonはDSMO対応みたいですね（ホント？）もちろんバルーンを拡張子ICを保護しています。バルーンYHypergride 4*15)はDSMO対応ではないと思いますが、大丈夫みたい？

写真の様にきれいに直っています。

日本での適応の術前のAVM塞栓だけでなく、塞栓のみの根治の期待や、dural AVF,

そして今回の症例、それ以外の適応が多くあると感心しました。

電気離脱ステント「SoritaireAB」

今日は治療1例、血管撮影のみが3件の4例でした。

IC-ophの約７ｍｍの動脈瘤塞栓で電気離脱ステントをはじめてみました。
これで今ある頭蓋内ステント制覇でしょうか？
症例は写真のように長径７ｍｍ、短径５ｍｍ、ネック3.5mmの動脈瘤です。

これをどう治療するかと聞くと、「コイルしてステントを置く」と治療前から行っていました。

どうしてかとたずねると、下の写真脳方向から見ると、ネックがないだろ？でした。

確かにこういうのは難しいですよね。

結果は、バルーンアシストでコイル（
Microsphere 7*20, Deltapaq 5*15, 3*4, 2*4でかなり少なめ、カテーテルも安定していなかったこともあるのでしょう。そこにSolitaire 4*15mmを置いていました。見ているとほかの頭蓋内ステントに比べると位置決めは簡単そうです、電気離脱式もなんとなく安心感ありますね。
離脱する前にCTをとったり、３Dとったりと確認しながらやってました。下の写真は離脱前です。

Mont St.Michelにいってきました。

パリからバスツアーに参加して、日帰りで行ってきました。
朝7：15集合、7：30出発と朝も早く、4時間くらいの移動でした。ちょうど東京ー名古屋間を往復した感じです。帰ったのは夜の9時でした。
朝から雨が降っていましたが、現地では何とか雨もやみホッとしました。

海風が強く、よくこんなところに修道院を建てたと感心します。
名物？の「ふあふあオムレツ」です。

私的には普通のオムレツがいいですね。

カテーテルが抜けません！どうしましょう

今日はAVM塞栓術後のdural sapplyの残存の治療と、CCF術後の血管撮影の2例でした。
MMAからTSにシャントがありcortical refluxがあるようした。
例のごとくONYXを使用して塞栓、カテーテルを抜こうとしましたが、抜けず、、、、
vasospasm?てなことで、nimodipineを動注、、、助手のDrは固まって抜けないんでしょ、、、
ボスに術者に相談、、、「思いっきり引っ張りなさい。。。」

そのあとボスはおもむろに手袋をはめ、本当に思いっきり引っ張り、ぷッ
もちろんカテーテルは途中で切れていました。
顎動脈になにやら影が残ってました。

もちろん、術後のCTで出血なく、問題ありませんでした。

そろそろパリも春ですかね

散歩をしていると桜が咲いていました。まだ3割くらいですか。東京はそろそろ満開なんですかね？

チーズバーガーをオーダーしたのですが

普通チーズバーガーといえば、パンにハンバーグとチーズが入っていると思います。
出てきたのは、パンにハンバーグが挟まっていない。パンじゃなくて、ハッシュドポテトにハンバーグ、チーズなどが挟まっています。でもなかなかおいしかったです。

やっぱりアップル

ルーブル美術館を出るとすぐにアップルストア発見です。
今回の旅では、普段持っているMacBook17inchは重いことからもってきませんでした。変わりにNetBookを購入（EeePC 1005PE)し持ってきています。軽いのはいいですが、ネット環境も悪いためかかなり遅い！アップルストアでマックをみていると新しくほしくなってしまいます。ただし、ここパリの物価か2割り増しくらいですかね。旅行中は我慢ですね。

ルーブル美術館

絵心のまったくない私にとってルーブル美術館見学は避けていたのですが、パリに来ていていかないこともないかと思い、いってきました。
ガラスのピラミッドが入り口、とにかく観光客が多いこと、小学生、中学生、高校生くらいのこどもたちの団体も多くがやがやして、日本で行く美術館の何かひっそりした感じとは違う印象でした。（美術館じゃなくて観光スポットですね）
ミロのビーナスは思ったより大きくなく、モナリザも小さめでした。

今日の症例 in France

今日は症例3例、うち2例が治療でした。どちらもここのボスがやりました。（ほとんどのスタッフは不在学会だったから！？）

１．左前頭葉AVM、ONYXで部分塞栓でした。SONICを使用した塞栓でしたが、カテーテルが上がるのに5分（さすがにうまい）、1時間くらいかけてONYXを注入してました。SONICが切れるとき、カテーテルがかなり引き伸ばされ、プツッっときれる感じ（ゴールドバルーンを使用するときみたいな感じ）でした。みていてなんとなく怖い感じですね。

２．M1動脈瘤
コイルを1本だけ入れて、ステント（Pipeline)を入れてました。頭蓋内ステントは位置を決めるのが本当に難しそうです。balloon expandable stentは位置を決めてballoonを拡張させればさほど動くことはないと思いますが、図がいないようステントは、頚動脈ステントと同様にマイクロカテーテルを引く操作があり、これにより思わずカテーテルが落ちてしまったりするようです。よく見える透視じゃないとできませんね。（写真でステントみえますか？）

夕食はベトナム料理でした。

13区にあるPho Banh Cuon 14というベトナム料理にいきました。
おすすめのPho Boeuf Spécial（特別牛肉粉）を食べました。
香草が苦手だったのですが、スープもなかなか、肉団子などもなかなかでした。

今日の症例 in France

こちらは今日から3日間、フランス神経放射線学会のようで、スタッフがほとんどいませんでした。
症例は2日前に発症したくも膜下出血例と撮影のみの2例でした。

1例目の動脈瘤は左眼動脈分岐部周辺に3個の動脈瘤がある症例でした。
balloonをかなり膨らまして、なかなかうまくつめていました。

写真右側の動脈瘤はneck 3.7mm, 奥行き2.3mm、長径4mm、短径3mmの動脈瘤で、
1.Microplex Hericalsoft 3*6：これは大きすぎで収まらず回収。
2.Microplex HericalSoft 2*8
3.Microplex HericalSoft 2*6
4.Microplex HyperSoft 2*4
5.Microplex HyperSoft 2*1
でつめてました。ここまでできるんですね。

今日の夕食

ホテルとなりのカフェで、今日は「これ！」と薦められたので食べてみました。
アヒルだといっていましたが、ソースがこれって「味噌味」という感じでした。
この店のお気に入りは、ビールです。なかなかおいしいです。

広すぎるベルサイユ宮殿

週末は雨の天気予報でしたが、雨が上がったので、ベルサイユ宮殿まで出かけてきました。

贅沢のきわみのような宮殿ですが、その庭園は広すぎます。
まだ、春の兆しが少し見えてきたパリでは、花も咲いておらず、少しさびしい感じでした。
とにかく広くて、歩くのに疲れました。
自転車の貸し出しがあったり、その理由がわかります。

ビュットショーモン公園

病院のすぐ近くにビュットショーモン公園があります。パリの地図右上19区にある公園です。

ランニングをしている人、近くの保育園児など、まだ寒いので人はあまり多くありませんでした。

気持ちいのいい朝

メトロの駅をおりて、坂を上ってビュットショーモン公園のほうに歩いて5分くらいで病院に着きます。

朝と夜はまだ肌寒いですが、昼間はもうコートが要らなくなりました。

Yステント

今日の症例は昨年の12月にアルジェリアでくも膜下出血を発症、そこでは治療できる施設がなく、やっとフランスでの治療になったようです。いろいろ社会的問題もあるようですね。日本はどこにいても、すぐに治療でき、よい国です。
ところで症例は、左中大脳動脈瘤、wide neckの７ｍｍ弱でした。
ステント入れて、ちょっと大き目のコイルで、がんがん入れてます。バルーンを使うより精神的に気楽ですね。

その他は1例診断、1例が2歳の子供のRetinoblastomaの動注化学療法でした。

今日は早く終了。

ゆっくりしてます。

巨大なモニター

フィリップスの新しいモニターのようです、。
巨大なモニター（50インチくらい？）その中に、いろいろ表示させています。
これまでのものと比べると、表示も大きくしたりもできます。
いろいろレイアウトは変えられるようです。
いいですね。

2010年3月17日の症例は動脈瘤コイルが2件、診断4件の6件でした。昼食をとる時間もなく（スタッフは入れ替わりなので食事を取っていると思いますが）、疲れました。

帰りにもう一人の和歌山から見学に来ている先生と食事をして帰りました。

フランス観光

泊まっているホテルはPLAZA　OPERAというホテルです。
写真（部屋からの風景、ほてんるの看板です。移っている建物はホテルではあるません）にあるように、一応★★★のホテルです。部屋はまずまず、シャワー、トイレもきれいで、エレベーターもあります。フロントの人は英語も話せて、気さくないい人たちです。
周囲にはスーパーや食べるところもあり、モンマルトルの丘まで歩いて15分くらい。
近くにミシュランに紹介されている、和食のお店を発見しました。
帰る前に行きたいと思います。

このホテルを選んでくれたツアー会社の方に感謝します。

今日の症例 in France

今日は3例の治療がありました。

１．右頭頂葉AVM：大体３ｃｍくらいのAVMで約3時間かけてONYXでつめてました。ガイディングカテーテルが安定せず、マイクロカテーテルをあげるのに難渋し、すこしいらいらしていました。

２．左視床出血？、脳室内出血で救急に入院、動脈瘤があるとのことで依頼となった症例。シースを入れるところから難渋、診断カテーテルだけで3時間以上かかっていました。左IC　dorsalの変な動脈瘤で、そのほかの血管も、狭窄、壁不正など多発しており解離が疑われました。コイル塞栓となったのですが、最後の2本目で破裂！。あわててヘパリンを中和して、コイルを無理やり追加で止血していました。CTでは第3から4脳室内に造影剤をともなった出血でした。

３．左頭頂葉AVM：出血発症だったようです。５ｍｍくらいの小さなAVMでしたが、ONYXで治療しています。通常であれば、見落とされそうです。思いのほかうまくつまらず、粘った末、カテつかまってしまい、無理やり引き抜き、切れていました。これにはびっくりです。黒いONYXに細い糸のような影があります。引き伸ばされ、切れたカテーテルです。

今日はいろいろあって、うまくいかない症例ばかりで、スタッフがぴりぴりしていました。
疲れました。

こんなのあると便利

こんなケースがあると、いろいろ便利かなとおもいます。
ガイディングカテーテル、カテーテル、こいるなどなど整理されています。
コイルもそれぞれ移動式のケースに入っていました。

今日の症例 in France

43歳女性未破裂内頚動脈瘤（7.8*5.8, neck4.4mm)です.
Vtrack(テルモのコイル）とエンタープライズを使用してました。
ネックは比較的しっかりしていて、コイルもほぼ完全塞栓でしたが、ステントを入れていました。
ちょっと理由がわかりませんでした。

使用コイル
Vtrack complex 8*20

Vtrack complex 7*18

Vtrack complex 4*10

Vtrack HericalSoft 3*10

Vtrack HericalSoft 2*6

Vtrack HericalSoft 2*2

Vtrack HyperSoft 2*2

Vtrack HyperSoft 2*4

今日の症例 in France

今日の症例１　（8歳　男）第10胸椎レベルでのspinal AVFでした。写真を見てもらえばわかるように、direct shuntでものすごい勢いで写り、凄いです。
バルーンを使ってシャントポイント（私にはどこだかわかりません）をとめる予定でしたが、Detachable balloon(
ゴールドバルーン)のセットアップができなくて、いらいらしてあきらめていました。
コイルとGNB2（NBCAのようなもの、50%）でつめてました。