頸部マッサージで脳梗塞！？

米国心臓協会（AHA）と米国脳卒中学会（ASA）は8月7日、頸動脈解離（CD）と頸椎整骨治療との関連を示唆する科学的声明を発表した。

声明によると、頸椎整骨治療（cervical manipulative therapy)が頸動脈解離の原因であるとするにはエビデンス（証拠）が不足しているものの、機械的な力が頸動脈解離を引き起こすという臨床報告があり、また住民対照研究でも若年者における頸椎整骨治療と椎骨動脈解離性の脳卒中との関連性が確認されている。若年者の脳卒中の一番多い原因は頸動脈解離であるため、頸動脈解離と整骨治療の関連は研究者・施術者がよく知るべきであり、広く患者にも知らせるべきであるとしている。

ここでいう「頸椎整骨治療」はマニュピレーション療法や手技療法などと訳され、米国で普及しているカイロプラクティック、マッサージ、理学療法などを指している。

我々の施設でも先日リンパマッサージ後の血管解離の患者さんがいました。

急性期血管内治療は有効か？？MR CLEAN

今月のThe New England Journal of Medicineに急性期脳梗塞治療の論文が出ていました。
MR CLEAN（the Multicenter Randomized Clinical Trial of Endo- vascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands)という研究で、発症６時間以内の前方循環（内頚動脈系）の近位部の閉塞、つまり内頚動脈、中大脳動脈（M1, M2)、前大脳動脈(A1, A2)の患者に対し、血管内治療と一般的な治療を比較しています。89%がtPA静注療法を行っています。９０日後の状況を比較しています。血管内治療の有効性が示されなかったIMS-IIIとは違い、血管内治療はステント型の血栓回収デバイスが89%使用されています。９０日後のmRS 0-2の予後良好例が血管内治療が32.6%、一般治療19.1%。死亡や症候性頭蓋内出血には差がなかった。(N Engl J Med. 2014 Dec 17 [Epub ahead of print]、フリーでPDFが見れます！)

実際に日々臨床でやっている印象と同じような結果がでた研究でした。
術前の脳梗塞の広がりはASPECTSで7-10が対象でした。症例選択が大切なのでしょう。
下の写真は我々の施設で取れた血栓です。

 

Trevoでの血栓回収

ステントタイプの血栓回収デバイスはいいですね。
昨日もうまくいきました。

World stroke Day！

今年のテーマは　’I am Woman'だ！

女性は男性よりも脳卒中死亡率が高い：脳卒中死の１０人中６人が女性

・主要な脳卒中危険因子の多くは女性での頻度が高かかったり、女性特有のものであったりする。

その結果、女性の５人にひとりは脳卒中の危険があり、男性は６人にひとり。８５歳以上の女性では他の年齢ぐんとひかくして、脳卒中の比率が多い。

・女性は脳卒中危険因子が上昇する。

糖尿病、偏頭痛、心房細動、うつ病、高血圧の出現が女性では多い、妊娠、子癇前症、ピル、閉経後のホルモン補充、ホルモン変化、妊娠糖尿病。その結果男性より女性の方がリスクを持っていることがいい。

・女性の方が予後が悪い。

・女性と脳卒中の亜型

脳静脈血栓症、くも膜下出血は女性に多い

急性期脳卒中の血管内治療の勉強会もしました。ステント型血栓回収デバイスで写真のような血栓が取れます。

何よりも早く再開通させることが大切です。脳梗塞になってから、どれだけ早くに再開通させられるかが後遺症が残るかどうかに重要になってきます。

「act FAST」大切です。

ヘッドバンキングで硬膜下血腫に！

有名な医学雑誌Lancetに面白い報告が有りました。
50歳男性が硬膜下血腫になったようですが、その原因が4週間前にMotörheadのコンサートにいってヘッドバンキングだったようです。ヘビーメタ好きの方は注意された方がいいですね。

硬膜下血腫とは
多くは頭部をぶつけたりした時に頭の中に出血をすることがあります。
頭蓋骨の内側についている硬膜と脳との間に出血を起こした場合を硬膜下血腫と言います。怪我のすぐ後になる急性硬膜下血腫（きゅうせいこうまくかけっしゅ）と、今回の報告のように時間が経ってからなる慢性硬膜下血腫（まんせいこうまくかけっしゅ）があります。

未破裂脳動脈瘤の破裂の予想

脳ドックなどで検査をしてたまたま脳動脈瘤が見つかることがあります（１−３％くらい）。以外と多いかもしれません。この脳動脈瘤は破れたり大きくならなければ症状を出すことはありません。ただ破れると生命を脅かす「くも膜下出血」を引き起こします。これまでのいろいろな報告で年間は裂率は1%前後と言われています。しかし、それぞれの脳動脈瘤は場所も違えば、大きさ、さらには年齢、血圧なども違い、同じように破裂する訳ではありません。
　UCAS Japan、SUAVe、Jikei Study、UCASIIや欧米の前向き研究をめた解析したPHASESから、
①5mm未満の脳動脈瘤の破裂率は低く、比較的安全な経過観察が可能
②7mm以上の瘤の破裂率は比較的高い
③前交通・後交通動脈瘤の破裂率は小型でも高い
④瘤の形も重要（不整は危険）
⑤女性・70歳以上・高血圧は破裂の関与因子
⑥発見後３〜６ヶ月の経過観察が重要
⑦日本人の破裂率は欧米人にくらべ３倍高い
最後にPHASES scoreをご紹介します。それぞれの点数を足して、下のグラフに当てはめると５年間の破裂率が予想できます。例えば75歳の日本人で５mmの中大脳動脈瘤であれば、3+0+1+3+0+2=9点で4.3%となります。

Lancet Neurol. 2014 Jan;13(1):59-66

毎日天気が悪いですね

くも膜下出血の方がよく来てます。
気圧の変化が関係あるのかないのか？
今週は忙しい毎日でした。

【くも膜下出血とは？】
突然の激しい頭痛や意識障害で発症し、命や後遺症と行った問題を引き起こす病気です。くも膜下出血の原因の多くは脳動脈瘤という血管のこぶが出血することが原因です。
脳動脈瘤が破裂した場合には高率に再出血をするといわれ、クリッピングやコイル塞栓術という手術が必要となります。今日はコイル塞栓術を選択しました。

今日は雨のなかゴルフ

あいにくの雨でしたが、なんとか傘をささなくてもプレーができる状況でした。
千葉にあるジャパンPGAゴルフクラブ(http://www.pga.co.jp/index.html)まで、アクアラインを経由で１時間半
コースはまずまず、OB連発で自滅でした。
グリーンは傾斜もあってなかなか難しいとこにきってあって、楽しめました。

今日は外来の後、病院当直

当直時間になり早速近くの病院から受け入れ依頼がありました。急性硬膜下血腫なのですが、外傷のも無く、風呂に入っていて急に頭が痛くなったようです。ワーファリンなどが効きすぎていたりすると時々見かけますが、全く内服していないし、止血機能に問題なさそう。とりあえず量は多くないので保存的に、血管撮影やMRIなど精査してみようかと検討中。

脳卒中後の自動車運転再開できるの？

道路交通法施行例第33条２の３では以下の病状がある場合には自動車運転の許可が制限されます。

てんかん

再発性の失神

無自覚性の低血糖

そううつ病

重度の眠気の症状を呈する睡眠障害

自動車の安全な運転に必要な認知、予測、判断または操作のいずれかに係る能力を欠くおそれがある症状を呈する病気

では、脳梗塞や脳出血の患者さんは病後自動車運転再開はどうしたらいいのでしょうか？

自動車運転再開の前提条件として

①医学的に全身状態が安定していること

②視野障害を認めないこと

③杖や装具を用いてでも屋外歩行が自立していること

④上肢が廃用手でも入浴以外日常生活動作（ADL)が自立していること

が挙げられるでしょう。

地方では自動車運転が出来ないと生活が成り立たないなどあり難しいですね。