2剤血栓溶解療法、フィブリノゲン値下げずにICH発症抑制

虚血性脳卒中成人患者238例（年齢中央値69歳、男性61.8％）を対象に、アルテプラーゼ単独療法と比較した2剤血栓溶解療法（変異型プロウロキナーゼおよびアルテプラーゼ少量ボーラス投与）の安全性と有効性を非盲検無作為化比較試験で検討。主要評価項目は、24時間後の神経画像所見での頭蓋内出血（ICH）とした。 その結果、ICHは2剤血栓溶解療法群の13.2％、単独療法群の13.7％で確認された（調整後共通オッズ比0.98、95％CI 0.46-2.12）。変異型プロウロキナーゼにより修正ランキン尺度スコアに改善が見られたが非有意だった（同1.16、0.74-1.84）。症候性ICHは2剤血栓溶解療法群での発症はなかったが、単独療法群の2.6％で発症した。1時間後の血漿フィブリノゲン値は2剤血栓溶解療法群では変化せず、単独療法群では減少した（β＝65mg/dL、95％CI 26-105mg/dL）。...

VKA服用者のEVT、INR 1.7超で症候性ICHリスク上昇

 米国で、大血管閉塞による急性虚血性脳卒中のため血管内血栓除去術（EVT）を実施する患者を対象に、病院到着前7日以内の経口ビタミンK拮抗薬（VKA）使用の有無による転帰の違いを後ろ向き観察コホート研究で検討。対象者3万2715例（年齢中央値72歳、女性50.7％）に、最終未発症確認から6時間以内にEVTを実施した。主要評価項目は、症候性頭蓋内出血（sICH）とした。

　対象者のうち、9.4％が入院前にVKAを使用していた［国際標準化比（INR）中央値1.5］。全体として、VKAの使用歴にsICHのリスク上昇との有意な関連は見られなかった（VKA使用あり6.8％ vs. VKA使用なし6.4％、調整オッズ比1.12、95％CI 0.94-1.35、調整リスク差0.69％、95％CI －0.39-1.77％）。VKAを使用していてINRが1.7を超えていた830例では、VKAを使用していなかった患者よりもsICHリスクが有意に高かった（8.3％ vs. 6.4％、同1.88、1.33-2.65、4.03％、1.53-6.53％）。

Mac Grory B, et al. Recent Vitamin K Antagonist Use and Intracranial Hemorrhage After Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2023; 329: 2038-2049.

虚血性脳卒中、EVTとApTOLL併用の安全性

 大血管閉塞による虚血性脳卒中を発症した患者を対象に、TLR4拮抗薬ApTOLLと血管内治療（EVT）の併用の安全性と有効性を第Ib/IIa相二重盲検無作為化プラセボ対照試験で検討。主要評価項目はApTOLLの安全性とし、死亡、症候性頭蓋内出血（sICH）、悪性脳卒中、脳卒中再発に基づいて評価した。

　第Ib相試験では32例をApTOLL 0.025、0.05、0.1、0.2mg/kgとプラセボに均等に割り付け、第IIa相試験では119例をApTOLL 0.05mg/kg（36例）、0.2mg/kg（36例）、プラセボ（47例）に割り付けた。統合集団139例の平均年齢は70歳で58％が男性だった。主要評価項目は、プラセボ群の29％、ApTOLL 0.05mg/kg群の36％、同0.2mg/kg群の14％に発生した。ApTOLL 0.2mg/kg群では、72時間時点のNIHSSスコアが低く（プラセボとの対数変換した平均差－45%、95％CI －67-－10%）、最終的な梗塞体積が小さく（同－42％、95％CI －66-1%）、90日時点の障害の程度が小さかった（プラセボに対する良好な転帰の共通オッズ比2.44、95％CI 1.76-5.00）。

Hernández-Jiménez M, et al. Safety and Efficacy of ApTOLL in Patients With Ischemic Stroke Undergoing Endovascular Treatment: A Phase 1/2 Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2023 Jun 20. Online ahead of print.

脳の細動脈の病気

血管には４種類あります
　血管の種類は大きく分けて動脈、静脈、細小動脈、毛細血管の4つです。 これらの血管をつなぐと全長約9万㎞で、なんと地球のおよそ2周半という長さになります。心臓から血液を運ぶ、往きの道路が動脈。帰り道が静脈です。動脈は酸素や栄養分を運び、静脈は体内のあちこちから回収した二酸化炭素や不要物を、それぞれの処理器官に届けます。
　毛細血管は、体の末端まで張り巡らされている路地のようなもので、細胞や組織のすみずみに酸素や栄養分を届けます。髪の毛の20分の1程度の細さなので、肉眼では見えません。毛細血管には血管の太さを調節する筋肉がないので、自身で収縮することはできません。
　毛細血管のひとつ手前のところにあるのが細小動脈。ここには筋肉があるため、ストレスなどで筋肉が収縮すると、太さが半分以下にまで縮んでしまい、血液の流れが悪くなります。

細動脈（さいどうみゃく、英語: arteriole, arteriola）は、直径100~200μｍ程度の細い動脈で、動脈から毛細血管に至る直前に存在する血管。微小循環系を形作る血管の一つとされており、抵抗血管とも呼ばれ^[1]、全身の血圧の維持と関係がある。高血圧症が持続すると、細動脈ははじめは機能的に、次に器質的に狭窄してくる。

脳ではこの細動脈は穿通枝と言われている血管になります。