左心耳閉鎖術(WATCHMAN)の現状と課題:透析患者における成績と他デバイスとの比較

 左心耳閉鎖術(WATCHMAN)の現状と課題:透析患者における成績と他デバイスとの比較

要旨

非弁膜症性心房細動における脳卒中予防を目的とした経皮的左心耳閉鎖術(left atrial appendage occlusion: LAAO)は、WATCHMANデバイスを中心に世界的に普及が進んでいる。従来は長期抗凝固療法に適さない高出血リスク患者を主対象としてきたが、近年は末期腎不全(ESRD)・透析患者における良好な成績や、抗凝固療法適格患者を対象とした前向き比較試験の結果が相次いで報告され、その位置づけは急速に変化しつつある。本稿ではWATCHMANデバイスの現状のエビデンスを概観したうえで、透析患者における成績、Amplatzer AmuletおよびLAmbreとの比較、直接経口抗凝固薬(DOAC)適格患者への適応拡大という3つの観点から文献的レビューを行う。

1. はじめに

心房細動(AF)に伴う脳塞栓症の主たる血栓形成部位は左心耳であり、その解剖学的閉鎖により脳卒中リスクを低減させるという概念のもと、経皮的LAAOは長期抗凝固療法の代替・補完手段として発展してきた。WATCHMANデバイスはPROTECT AF試験・PREVAIL試験を経て確立された最も臨床データの豊富なデバイスであり、5年長期成績においてもワルファリンと比較し、出血性脳卒中・重篤/致死的脳卒中で明確な優位性が示されている。

一方で、実臨床においてWATCHMANの適応は徐々に拡大しており、特に(1)従来の抗凝固療法自体のエビデンスが乏しい透析患者、(2)デバイス世代交代・競合他社デバイスとの比較、(3)抗凝固療法適格患者への第一選択としての妥当性、という3つの新たな論点が近年の主要な研究テーマとなっている。

2. 透析患者(ESRD)におけるWATCHMANの成績

2.1 臨床的背景

透析患者ではAF有病率が7〜24%と高く、AFの合併は脳卒中リスクを約6倍、出血リスクを約5倍に上昇させるとされる。しかしワルファリンは透析患者において出血リスクを増加させる一方で脳卒中予防効果が乏しい、あるいはむしろ血管石灰化を介してリスクを高めるとの報告があり、DOACについても腎排泄という薬物動態上の制約から安全性が不確実である。実際、アピキサバンとワルファリンを比較したRENAL-AF試験は有意差を示せず早期中止となっており、この集団における抗凝固療法選択は臨床的に「解のない問題」であり続けている。

2.2 主要なエビデンス

本邦における報告

本邦の単施設後ろ向き研究では、WATCHMAN留置患者118例(透析25例・非透析93例)を比較検討し、透析群はHAS-BLEDスコアが有意に高値であった(中央値4 vs 3、p<0.001)にもかかわらず、全例で手技が成功し、周術期および45日間の観察期間における重大合併症は透析群で出血疑い1例のみであった。CHADSスコア自体は両群間で差を認めなかった。

個々の患者データメタ解析(2025年)

最新かつ最大規模のエビデンスとして、EP Europace誌に報告された個々患者データメタ解析では、ESRD患者における血栓塞栓イベント発生率は非ESRD患者と同等であることが示された。さらに透析の有無別の副次解析では、血栓塞栓イベント発生率に有意差はない一方、透析を受けていないESRD患者の方が透析患者よりも大出血リスクが高いという結果が得られており(HR 0.24、p=0.01)、透析患者に限れば出血面でもむしろ良好な成績を示す可能性が示唆されている。

大規模データベース研究

米国のNational Inpatient Sampleを用いた36,065例の解析では、CKD/ESRD合併患者における手技関連合併症・院内アウトカムに関して、既存の単施設研究間で結果が一致しない(conflicting)ことが指摘されており、施設・症例選択バイアスの影響を強く受ける領域である点に留意が必要である。

2.3 解釈上の注意点

透析患者におけるWATCHMANの「良好な成績」は、デバイス自体が透析患者に特異的に優れているというよりも、比較対照となる長期抗凝固療法(ワルファリン・DOACとも)のリスク・ベネフィットバランスが本集団において極めて不良であることの反映と解釈するのが妥当である。本邦では透析患者への抗凝固療法自体が推奨されていない現状もあり、実質的には「無治療 対 LAAO」に近い比較構造になっている点は、今後の症例集積・報告の考察において明示すべき重要な限界である。

3. 他デバイスとの比較

3.1 デバイスの変遷と分類

現行の主要LAAOデバイスは、Watchman(プラグ型・単一シール構造)とAmulet(デュアルシール構造)、LAmbre(ディスク型構造)に大別される。以下に主要な構造的特徴とエビデンスを要約する。

デバイス	構造	特徴	主要エビデンス
Watchman FLX / FLX Pro	プラグ型単一シール	コンフォーマビリティ改善、PDL低減、フルオロポリマー被覆による血栓抵抗性向上(FLX Pro)	PINNACLE-FLX、CHAMPION-AF、NCDR SURPASS/SURPASS Pro
Amplatzer Amulet	デュアルシール(ローブ+ディスク)	解剖学的閉鎖性能(PDL低減)に優れる可能性、手技時間はやや長い	Amulet IDE、SWISS-APERO(3年)、CATALYST(進行中)
LAmbre	ディスク型(二重ディスク構造)	多様な解剖への適合性、アブレーション同時手技との親和性、短期PDLはやや高め	中国・アジア中心の観察研究、Watchman併用比較試験

 

3.2 Watchman FLX / FLX Pro

Watchman FLXは初代2.5と比較しデバイスのコンフォーマビリティとLAA閉鎖性能が改善されており、PINNACLE-FLX試験ではコアラボ判定による低いPDL発生率が示され、複数の観察研究でも再現性が確認されている。最新世代のFLX Proはフルオロポリマー被覆による血栓抵抗性・内皮化促進を企図した改良が加えられており、NCDR LAAOレジストリのSURPASS Pro解析でも良好な安全性・長期成績が継続して報告されている。

3.3 Amplatzer Amulet

Watchman 2.5との頭対頭比較であるAmulet IDE試験では、脳卒中・大出血・心血管死のいずれについても両群で同等の安全性プロファイルが示された。より新しい世代同士を比較したSWISS-APERO試験の3年成績(2025年)では、Amuletのデュアルシール構造による解剖学的優位性(PDL発生率の低さ)が確認された一方、硬性の臨床アウトカム(脳卒中、大出血、死亡)は両群で同等であった。リアルワールドの比較研究では手技成功率は両者で同等(97.7% vs 96.4%)であるが、Amulet群でやや手技時間が長い傾向が報告されている。なお、メーカー(Boston Scientific)が引用するメタ解析ではWatchman FLXの手技的安全性・LAA閉鎖性能の優位性を主張する報告もあり、この領域は競合企業主導のエビデンスが混在するため、解釈には注意を要する。複雑な解剖学的形状によりWatchman FLXでの留置が困難であった症例に対し、Amuletへのクロスオーバーにより手技成功に至った多施設観察研究も報告されており、両者は競合関係というより相補的な選択肢として位置づけられつつある。

3.4 LAmbre

LAmbre(Lifetech Scientific社製)はディスク型構造を持つデバイスであり、中国を中心にアジア地域での使用経験が蓄積されている。アブレーション併用の一回完結手技を検討した比較研究では、主要周術期合併症・6ヶ月時点のAF再発率はWatchman群と同等であった一方、短期TEEフォローにおけるminimal PDL発生率はLAmbre群でやや高い傾向が示されている。欧米における大規模無作為化比較試験のエビデンスはWatchman・Amuletと比較して限定的である。

4. 直接経口抗凝固薬(DOAC)適格患者への適応拡大

従来のLAAOのエビデンス(PROTECT AF、PREVAIL、Amulet IDE)は、いずれも長期抗凝固療法に適さない患者を対象としたものであった。しかし2025〜2026年にかけて、DOAC適格患者そのものを対象とした前向き比較試験が相次いで報告されつつある。

CHAMPION-AF試験(Watchman FLX 対 DOAC)

2026年ACCで発表されたCHAMPION-AF試験(n=3,000)では、DOAC適格患者においてWatchman FLXがDOACに対し有効性で非劣性、安全性で優越性を示した。ただし、非盲検デザインであること、デバイス群でわずかに虚血性脳卒中が多い傾向が観察された点(専門家からは臨床的意義は乏しいとの評価)など、解釈上の限界も指摘されている。本試験はBoston Scientific社の資金提供による単一デバイスの評価であり、他デバイスへの一般化可能性は不明である。

CATALYST試験(Amulet 対 DOAC)

同様の枠組みでAmulet対DOACを比較するCATALYST試験が進行中であり、血栓塞栓イベント・心血管死の複合エンドポイント(非劣性)と非手技関連出血率(優越性)を共同主要評価項目としている。

PRAGUE-17試験(先行研究)

LAAO対DOAC比較の先駆けとなったPRAGUE-17試験では、1.7年および4年の追跡時点で一貫して非劣性の結果が示されているが、サンプルサイズは前述の大規模試験と比較して限定的である。

5. 今後の展望と限界

•     透析患者を対象とした前向き無作為化比較試験は依然として存在せず、現行のエビデンスは観察研究・レジストリ・メタ解析に依存している。

•     デバイス間比較は解剖学的閉鎖性能(PDL)での差異は示されつつあるが、長期の硬性臨床アウトカムでの優劣は明確でない。

•     DOAC適格患者へのLAAO適応拡大は、脳卒中の原因が左心耳以外に由来する症例(非LAA由来塞栓源)を除外できない点で、理論的な限界を内包する。

•     透析患者、複合弁膜症合併例、複雑解剖症例など、特定サブグループに焦点を当てた前向きデータの蓄積が今後の課題である。

6. 結語

WATCHMANを中心とするLAAOは、透析患者を含む高リスク集団において実臨床上の有用な選択肢となりつつあるが、その良好な成績の多くは比較対照である抗凝固療法自体の限界を反映したものである点に留意が必要である。デバイス間の性能差、DOAC適格患者への適応拡大の妥当性についても、現在進行中の大規模試験の結果を踏まえた継続的な評価が求められる。

参考文献

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11. Korsholm K, et al. Left atrial appendage sealing performance of the Amplatzer Amulet and Watchman FLX device. 2022.

12. Combined atrial fibrillation ablation and left atrial appendage closure: Watchman vs. LAmbre devices. 2022.

13. CHAMPION-AF Primary Results: Outcomes in patients with AF randomized to LAAC or oral anticoagulation. Presented ACC 2026; N Engl J Med. 2026.

14. Amplatzer Amulet LAAO vs. NOAC (CATALYST) Trial. SCAI trial summary.

15. Left atrial appendage closure vs oral anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation: Long-term outcomes from 4 randomized trials (including PRAGUE-17). Heart Rhythm. 2025.